Prénom / First name

Nom de famille / Last name

Date de naissance / Date of birth

Numéro de téléphone / Phone Number

Votre addresse courriel / Your Email

Adresse (emplacement actuel) / Address (current location)

Avez-vous des enfants? / Do you have children?
YesNo
Êtes-vous enceinte? / Are you pregnant?
YesNo
Avez-vous une source de revenu? / Do you have a source of income?

À quand remonte votre dernière consommation de drogues: / Last time drugs were consumed:

À quand remonte votre dernière consommation d'alcool: / Last time alcohol was consumed:

Avez-vous un casier judiciaire? / Do you have a criminal record?

Avez-vous des pensées suicidaires? / Do you have suicidal thoughts?

Avez-vous des problèmes de santé (** Vous devez être capable de montrer les marches**) / Do you have health problems ? (**Must be able to take the stairs**)

Prenez-vous des médicaments?* / Do you take medication?*

*Vous devez emporter tous vos médicaments le jour de votre admission, à l'exception de la méthadone qui doit être prise à la pharmacie. / *You must get all your meds with you the day of your admission, except Methadone must be taken at the pharmacy