Prénom / First name Nom de famille / Last name Date de naissance / Date of birth Numéro de téléphone / Phone Number Votre addresse courriel / Your Email Adresse (emplacement actuel) / Address (current location)
Avez-vous des enfants? / Do you have children? YesNo Êtes-vous enceinte? / Are you pregnant? YesNo Avez-vous une source de revenu? / Do you have a source of income? À quand remonte votre dernière consommation de drogues: / Last time drugs were consumed: À quand remonte votre dernière consommation d'alcool: / Last time alcohol was consumed: Avez-vous un casier judiciaire? / Do you have a criminal record? Avez-vous des pensées suicidaires? / Do you have suicidal thoughts? Avez-vous des problèmes de santé (** Vous devez être capable de montrer les marches**) / Do you have health problems ? (**Must be able to take the stairs**) Prenez-vous des médicaments?* / Do you take medication?* *Vous devez emporter tous vos médicaments le jour de votre admission, à l'exception de la méthadone qui doit être prise à la pharmacie. / *You must get all your meds with you the day of your admission, except Methadone must be taken at the pharmacy
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